议案建议
无锡市第十四届人民代表大会第三次会议
关于完善医保资金使用管理的建议

    随着国家医疗保障制度和政策的不断深入推进,我市的医保工作始终走在全国前列,极具创新性和发展性;我市对医保费用“总额控制”管理的改革,有效缓解了病人“看病难、看病贵”的问题,同时也适度缓解了医院对参保定额控制难的矛盾。不过,在医保资金管理上也存在着医保资金沉淀、基本医疗保险支付范围界定不合理、经费使用透明度不高、超支补偿机制不健全、检查扣款方法不健全、居民医保住院费用结算定额偏低、老干部遗属补助政策迟迟没有调整、资金拨付方法不完善等不足,为此提供我们的意见和建议:

    一、医保政策的制定要有利于提高基本医疗保险基金的利用效率。基本医疗保险保障的是职工的基本医疗权益,政府应有政策导向,引导参保人员合理使用医疗保险基金。建议:一是药品目录和医用材料等个人自负的设定要体现医疗保险“低保障”原则,应分档次设定不同的比例,鼓励参保人员选择低档次、价格便宜的药品和材料。二是通过调整政策,限制病人小病大治,把医院当成养老院,过度使用医疗保险基金。

    二、实行总额预付制和特殊病种单独补助等多种支付方式相结合的办法。目前,单一的总额预付制办法已经成为三级综合性医院医疗技术发展的瓶颈,那么可否根据各医院的专科特点和新技术、新项目的开展情况,对一些所需高值材料多、费用大的特殊病种采用单独补助的方式,给医院包干总额以外的补贴,以弥补医院超支带来的损失,提高医院开展新技术、新项目的积极性,促进我市医疗水平的提升。

    三、建立合理的补偿机制。一方面,包干总额每年的增长幅度应与基金收缴的增幅相一致,严格控制医保基金结余率;另一方面,政府承担的责任不能由医院来承担,今年我市考虑到金融危机的影响,企业医疗保险少缴一个百分点,这对医保基金的总量有很大的影响,从而影响医院包干总额和医保基金结余率。

    四、居民医保住院费用应按实结算。政策的制定应有科学性和严谨性,而医院接到2009年我市居民医保政策调整的文件已经是6月份。同时,由社区转到医院的居民医保病人一般病情都比较重,住院时间长、费用大,其平均住院费用要高于普通参保病人。据社保局通报2009年我市普通参保病人1-11月市级8家医院的平均住院费用为11850元。为此,一方面要求社保局对今年居民医保参支的费用给予补助,另一方面要求居民医保住院费用应按实结算。

    五、对参保病人和医院的管理也要体现人性化。随着社会的进步,文明程度的提高,要求医院为病人提供“人性化”服务,医保经办机构对参保病人和医院的管理也要能体现人性化。如违规扣款问题,对于查出的问题应向医院提供扣款清单,并给予一定的申诉期,只要医院能提出合理的申辩理由,不作违规扣款处理。对于确有问题的,按违规项目扣款,并在扣款时剔除已经由病人现金支付的费用,只扣统筹基金支付的部分。检查病人在床在位情况时,对于特殊病人请假回家能给予照顾,不应该病人不在床就视为挂名住院。在实施过程中许多病人不理解、不配合,给医院造成不少的困难和矛盾。为此,在政策制定时能尽可能地从病人和医院的角度多考虑一些。

     六、建立合理的奖惩机制。目前医保经办机构与医院签订的协议中,只对医院的扣款规定,而没有相关的奖励机制。医院做好是应该的,有疏漏和缺陷却要扣款处理,对医院的医保管理缺乏相应的激励机制。为此,建议能建立较为合理的奖惩机制,做到奖罚分明。

    七、实行医疗费用预付制。随着医保病人的逐年增多,需要医院垫付的医疗费用越来越多,如果拨付不及时或长时间拖欠,医院资金周转压力巨大。因此,希望今后医保经办机构能严格按照协议要求拨付医疗费用,同时,能否考虑根据各定点医院上一年的基金使用情况,每年拨付一定的预付款给医院周转。        二○一○年一月十九日

 
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