关于职工医保、居民医保资金管理的建议

    当前职工医疗保险及居民医疗保险在社区卫生服务中心实际操作运行过程中存在一些有待改进的地方：
    目前两大保险的实施和运行，使广大参保职工和居民享受了实惠的同时，也给社区卫生服务中心带来了巨大的压力，特别是转诊方面存在的问题及二、三级医院的医疗费用的增长幅度，导致中心在医保包干资金方面超支严重，如果为了减少医保费用支出，限制定点病人转诊，则加剧了医患之间的矛盾。
    1、职工医疗保险的“定点门诊统筹”及“慢病定点医疗”并存，因个人报销总额度及报销比例问题，参保职工有了多样选择，同时慢病定点医院因其单位也有费用包干总额控制的问题可能动员参保职工选择“定点门诊统筹”，但社区卫生服务中心受基本药物限制，且卫生主管部门对市级医院基本药物使用方面考核指标过低，导致市级医院慢病治疗用药在社区中心无药可配可用，只能转诊配药，中心在这方面的转诊报销占有很大的比例，造成了资源的浪费及参保人员大量往返致矛盾深重。同时“定点门诊统筹”在市级医院就诊与社区中心就诊的报销比例相同，参保职工均会有对医院等级的较高就医需求欲望，使小病去市医院就诊的人员急剧提升，导致社区“定点门诊统筹”包干费用超支明显，如因费用控制而不转诊则导致医患矛盾加剧。
    建议：“定点门诊统筹”及“慢病定点医疗”报销限额及比例相同；或取消慢病定点医疗，对市级医院及社区中心就诊进行分级医疗，报销比例明显不同，用报销比例来限制对市级医院的医疗需求；同时建议卫生主管部门对市级医院基本药物的使用加大考核力度，增加基药的使用比例，尽可能选用基药，特别针对慢病病人，使慢病病人在医院诊疗后在社区有药可用，方便居民。
    2、居民医疗保险没有体现小病在社区，大病在医院的目的，随着居民医疗保险报销比例的大幅提升，虽然社区中心就诊及市级医院报销比例有了部分差异，但仍不能阻挡居民的就医欲望，小病到医院就诊的人数居高不下，导致市级医院就诊人数大量增加，且我市医院在全省的平均医疗费用居于较高水平，我市医疗平均费用比周边城市（苏州、常州）均要高40%左右，看病难、看病贵没有得到很好的解决，希望上级卫生主管部门加以重视期望能得到有效控制，同时居民医疗保险定点社区中心实行包干，对转诊至市级医院的费用控制社区中心并无能力予以控制，目前医保部门虽然执行了病种限费政策，但各医院仍有各种理由对限制费用提出超支要求，或者市医院进行分解住院导致居民费用负担增加，社区中心只能无奈接受超支申请或分解住院转诊。同时医保部门对居民医保费用结算延后并且费用结算不透明，今年居民医保包干额度在3月份公布后至10月份才公布9月份的费用信息，导致社区中心无法及时针对费用支出情况调整管理政策，社区中心虽对本单位能尽力严格控制费用，但仍导致居民医疗保险包干费用大幅超支。
    建议：分级医疗，小病在医院的诊疗报销比例应大幅降低，对大病在医院治疗的报销比例大幅提高，以减轻居民患大病后能得到有力的医疗救助，降低居民小病在市级医院的就诊欲望，有效地使用有限的基金资源；提高中心住院的门槛费用或提高居民门诊报销限额，降低居民因门诊限额使用结束后医疗费用报销需求的住院欲望，或对慢病病人提高门诊诊疗限额，如通过市级医院鉴定后是慢病的病人则在定点社区中心的门诊限额予以提高，降低慢病病人医疗费用支出，享受到实惠的医疗服务。卫生主管部门加大对市级医院的考核指标，切实降低我市的平均住院费用，减轻居民医疗费用支出负担。